A doença renal do diabetes é a lesão nos rins causada pelo diabetes mal controlado ao longo dos anos. Hoje é a principal causa isolada de doença renal crônica e de necessidade de diálise no mundo, incluindo no Brasil. A boa notícia é que seu curso costuma ser lento e, na maior parte do caminho, pode ser evitado ou desacelerado — com o controle adequado da glicemia e da pressão arterial, e com medicações que hoje sabemos que protegem o rim além do simples controle do diabetes.

Como o diabetes danifica os rins

O rim filtra o sangue através de milhões de glomérulos — novelos de pequenos vasos sanguíneos. O excesso de açúcar no sangue, mantido por anos, provoca alterações progressivas nessa estrutura: primeiro um período em que o rim filtra mais do que deveria, seguido pelo espessamento das paredes desses vasinhos e pelo acúmulo de tecido cicatricial dentro do glomérulo. Esse processo torna o filtro progressivamente mais permeável a proteínas e, com o tempo, menos capaz de filtrar o sangue.

Como evolui: dos primeiros sinais à perda de função

A doença renal do diabetes costuma seguir uma progressão característica, embora nem sempre linear:

• Fase inicial: o rim pode até filtrar mais do que o normal, sem qualquer sinal perceptível.
• Albuminúria moderada: pequenas quantidades de proteína (albumina) começam a aparecer na urina — o primeiro sinal detectável, geralmente anos antes de qualquer sintoma.
• Albuminúria grave: a perda de proteína na urina aumenta, e a capacidade de filtração do rim começa a cair de forma mais evidente.
• Perda progressiva de função renal: declínio ao longo dos anos, podendo evoluir para doença renal crônica avançada e, em alguns casos, para diálise ou transplante.

Assim como em outras causas de doença renal crônica, a classificação combina o estágio da filtração renal com a quantidade de proteína perdida na urina — quanto mais avançados os dois, maior o risco de progressão e de problemas cardiovasculares.

Sintomas

A doença renal do diabetes costuma ser silenciosa por muitos anos. Quando os sintomas aparecem, geralmente indicam uma fase mais avançada:

• Inchaço (edema) nas pernas, tornozelos ou ao redor dos olhos;
• Urina com espuma, pelo excesso de proteína;
• Pressão arterial cada vez mais difícil de controlar;
• Cansaço e falta de apetite;
• Piora do controle do açúcar no sangue, mesmo sem mudança na medicação.

Por isso, o diagnóstico raramente depende de sintomas — depende de exames de rotina feitos regularmente.

Diagnóstico

O rastreio é feito com dois exames simples, recomendados pelo menos uma vez por ano para toda pessoa com diabetes:

• Relação albumina/creatinina na urina: detecta a perda de proteína antes de qualquer sintoma.
• Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe): calculada a partir da creatinina no sangue, mostra a capacidade de filtração dos rins.

A biópsia renal não é necessária na maioria dos casos — o diagnóstico costuma se basear no tempo de diabetes, na presença de alterações características no olho (retinopatia) e no padrão típico de progressão. Ela é considerada quando há sinais atípicos, como perda de função muito rápida ou suspeita de outra causa associada.

Tratamento para quem tem diabetes tipo 2

Nos últimos anos, o tratamento da doença renal do diabetes tipo 2 mudou bastante, com novas classes de medicamentos que protegem o rim além do simples controle do açúcar no sangue. As diretrizes mais recentes (como os Standards of Care in Diabetes da American Diabetes Association) recomendam uma abordagem combinada:

• Remédios para pressão que também protegem o rim (IECA ou BRA): indicados para quem tem diabetes, pressão alta e perda de proteína na urina. Reduzem a pressão dentro do rim, a perda de proteína e a velocidade de progressão da doença.
• Inibidores de SGLT2: hoje são considerados tratamento de primeira linha para quem tem diabetes tipo 2 e ainda tem uma filtração renal razoável, podendo continuar sendo usados mesmo com alguma perda adicional de função. Reduzem a progressão da doença renal, internações por problemas cardíacos e o risco cardiovascular — com um efeito de proteção que vai além do simples controle da glicemia.
• Agonistas do receptor de GLP-1: indicados para quem não atinge as metas de controle glicêmico apenas com metformina e inibidores de SGLT2, ou como tratamento adicional pelos benefícios renais e cardiovasculares próprios. Em um grande estudo com um desses medicamentos (semaglutida), houve redução de cerca de 24% no risco de eventos renais graves em pessoas com diabetes tipo 2 e doença renal.
• Finerenona: um medicamento mais novo, que surge como possibilidade de tratamento adicional a partir dos resultados dos estudos FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD. Esses estudos mostraram benefício em pessoas com diabetes tipo 2 que continuam perdendo quantidade significativa de proteína na urina mesmo já usando as medicações acima nas doses máximas toleradas, com função renal ainda preservada o suficiente e níveis de potássio no sangue dentro da faixa segura. Nesse cenário específico, a finerenona reduz a progressão da doença renal e o risco cardiovascular.
• Combinação de finerenona com inibidor de SGLT2: um estudo recente mostrou que usar as duas classes juntas reduz ainda mais a perda de proteína na urina do que cada uma isoladamente — cerca de 52% de redução em 6 meses.
• Metformina: pode ser mantida enquanto a função renal permitir, com ajuste de dose quando a filtração já está reduzida.

Completam o tratamento o controle da pressão arterial, do colesterol (com estatina) e do peso corporal.

Tratamento para quem tem diabetes tipo 1

No diabetes tipo 1, a base do tratamento é diferente. As classes mais novas de medicamentos (inibidores de SGLT2 e finerenona) ainda não têm indicação estabelecida como tratamento padrão nessa população — a finerenona já tem um primeiro estudo positivo (FIONA), mas ainda faltam estudos maiores que confirmem o benefício. Os pilares do tratamento continuam sendo:

• Controle intensivo da glicemia com insulina: um estudo de referência de longo prazo (DCCT/EDIC) mostrou que manter a glicemia bem controlada reduz o risco de perda de proteína na urina e de queda da função renal — e esse benefício persiste por anos, mesmo que o controle piore depois.
• Remédios para pressão que também protegem o rim (IECA ou BRA): recomendados para todo adulto com diabetes tipo 1 que tenha pressão alta ou perda de proteína na urina, reduzindo em cerca de metade o risco de a doença renal piorar. Essas duas classes não devem ser usadas juntas.
• Estatinas: para reduzir o colesterol e o risco cardiovascular, conforme o perfil de cada pessoa.
• Meta de pressão arterial: abaixo de 130/80 mmHg.

Em resumo: as diferenças entre DM1 e DM2

Como reduzir o risco

• Manter o controle da glicemia dentro da meta combinada com o médico, de forma sustentada ao longo dos anos;
• Medir a pressão arterial regularmente, não só no consultório;
• Fazer o rastreio anual com exame de urina (albuminúria) e de sangue (TFGe) desde o diagnóstico do diabetes;
• Não fumar;
• Manter acompanhamento conjunto com endocrinologista e nefrologista quando houver sinais de risco;
• Não interromper por conta própria remédios para pressão, diabetes ou proteção renal — muitos deles protegem o rim mesmo antes de qualquer sintoma aparecer.

Quando procurar um nefrologista

Toda pessoa com diabetes se beneficia de rastreio anual, mesmo sem sintomas. A avaliação com um nefrologista é especialmente recomendada diante de perda de proteína na urina confirmada, queda da taxa de filtração, pressão arterial de difícil controle, ou diabetes de longa data (geralmente acima de 5 a 10 anos) sem avaliação renal recente. Quanto mais cedo a doença renal do diabetes é identificada, maiores as chances de desacelerar sua progressão e preservar a função renal a longo prazo.

Este conteúdo tem caráter educativo e não substitui a avaliação individual com seu médico. Doses, indicações e critérios de uso das medicações citadas devem ser sempre definidos por um profissional, considerando o quadro clínico de cada pessoa.

Vídeo: como a hipertensão e o diabetes afetam os rins

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